2024年,联邦医疗保险交易平台上的保险公司拒付了约19%的网络内索赔,拒赔总数达8500万笔。数据显示,患者选择的保险公司是索赔能否获批的主要预测因素,大型保险公司的拒赔率从13%到35%不等。值得注意的是,公司规模与拒赔率并无关联;一些规模最大的保险公司拒赔率反而最低,而另一些则保持最高。
与普遍看法相反,只有5%的拒赔是由于“医疗必要性”不足。大多数拒赔属于行政原因或模糊类别,其中36%仅被列为“其他”,这使得消费者难以对流程进行核查。此外,这一系统几乎未受到挑战:只有不到1%的拒赔索赔会被上诉,且在提出上诉的情况下,保险公司维持原判的比例约为三分之二。
尽管这些数据仅涵盖了更广泛医疗保险市场的一部分,但保险公司之间巨大的差异凸显了一个严重的系统性问题。对许多患者而言,其医疗保险的结果往往不取决于所接受的医疗服务,而更多地取决于他们所选择的保险公司。